Referral form

    Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

    Fields marked with an asterisk (*) are required.


    Dentiste référent / Referring dentist

    patient

    M. / Mr.Mme / Ms.

    Dent(s) / Tooth (teeth)

    Restaurer avec / Restore with

    Boulette de cotton et restauration temporaire / Cotton pellet & temporary restorationRestauration finale en composite / Final composite

    Espace pivot / Post space

    Oui / YesNon / No

    Radiographie(s) / Radiograph(s)

    Par la poste / By mailPar courriel / By email

    Envoyer le rapport / Send report

    Par la poste / By mailPar courriel / By email