FORMULAIRE

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Dentiste référent / Referring dentist

patient

M. / Mr.Mme / Ms.

Dent(s) / Tooth (teeth)

Restaurer avec / Restore with

Boulette de cotton et restauration temporaire / Cotton pellet & temporary restorationRestauration finale en composite / Final composite

Espace pivot / Post space

Oui / YesNon / No

Radiographie(s) / Radiograph(s)

Par la poste / By mailPar courriel / By email

Envoyer le rapport / Send report

Par la poste / By mailPar courriel / By email