Dentistes référents – old

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    Dentiste référent / Referring dentist

    patient

    M. / Mr.Mme / Ms.

    Dent(s) / Tooth (teeth)

    Restaurer avec / Restore with

    Boulette de cotton et restauration temporaire / Cotton pellet & temporary restorationRestauration finale en composite / Final composite

    Espace pivot / Post space

    Oui / YesNon / No

    Radiographie(s) / Radiograph(s)

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